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정신질환 진단 및 통계 편람

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목차

1. 개요

정신질환 진단 및 통계 편람(DSM)은 정신 질환 분류 체계로, 1840년 미국 인구 조사에서 시작되어 여러 차례 개정을 거쳐왔다. 초기에는 통계 수집의 필요성에서 출발하여, 1952년 DSM-I이 출판되었으며, 이후 DSM-II(1968), DSM-III(1980), DSM-III-R(1987), DSM-IV(1994), DSM-IV-TR(2000), DSM-5(2013), DSM-5-TR(2022) 등 여러 판이 발간되었다. DSM은 정신 질환을 17개 범주로 분류하며, 세계 보건 기구(WHO)의 국제 질병 분류(ICD)와 함께 널리 사용된다. 그러나 신뢰도와 타당성 부족, 증상 기반 진단, 경제적 및 제도적 요인에 의한 근본 원인 은폐, 과잉 진단, 경계 모호성, 문화적 편향, 의학화 및 이해 상충, 낙인 등의 비판을 받아왔다.

2. 역사

정신질환 진단 및 통계 편람(DSM)은 미국 정신의학회(APA)가 발행하는 정신질환 진단 분류 및 통계 편람이다. DSM의 역사는 19세기 중반 미국에서 정신 질환 관련 통계 수집의 필요성이 제기되면서 시작되었다. 초기에는 단일 범주로 분류하거나 기관별로 다른 기준을 사용하는 등 혼란이 있었으나, 점차 통일된 분류 체계의 필요성이 커졌다.

제2차 세계 대전을 거치며 군인들의 정신 건강 문제에 대한 체계적인 접근이 요구되었고, 이는 표준화된 진단 시스템 개발의 중요한 계기가 되었다. 이러한 배경 속에서 1952년, 첫 공식 편람인 DSM-I이 출판되었다.

이후 DSM은 시대적 변화와 정신의학 연구의 발전을 반영하며 여러 차례 개정되었다.


  • DSM-II(1968)는 국제질병분류(ICD)와의 연계를 강화하려 했으나, 진단 신뢰성에 대한 비판에 직면했다. 또한 사회적 운동의 영향으로 동성애 분류에 대한 논쟁이 시작되었다.
  • DSM-III(1980)는 명확한 진단 기준과 다축 진단 체계를 도입하며 정신의학 진단에 큰 변화를 가져왔다. 이는 진단의 신뢰도를 높이려는 시도였으나, 특정 이론적 관점(정신역동)의 배제와 같은 비판도 받았다. 개정판인 DSM-III-R(1987)에서는 일부 진단 기준이 수정되었다.
  • DSM-IV(1994)는 경험적 연구와 문헌 검토를 바탕으로 개정되었으며, 진단 기준에 '임상적 유의성' 개념을 도입했다. 2000년에는 텍스트 개정판인 DSM-IV-TR이 나왔다.
  • DSM-5(2013)는 다축 체계를 폐지하고, 자폐 스펙트럼 장애와 같이 일부 진단 범주를 통합하거나 재정의하는 등 상당한 변화를 포함했다.
  • 가장 최신판은 2022년에 출판된 DSM-5-TR로, 일부 진단 기준 업데이트와 함께 문화, 인종, 성별 등 사회적 맥락을 고려한 내용을 보강했다.


각 DSM 버전의 구체적인 내용과 변화 과정은 하위 섹션에서 더 자세히 다룬다.

2. 1. 초기 (1840-1949)

미국에서 정신 질환 분류 체계를 만들려는 초기 시도는 통계 정보를 수집할 필요성에서 시작되었다. 첫 공식적인 시도는 1840년 미국 인구 조사였는데, 이때는 "정신 지체/정신 이상"이라는 단일 범주만 사용했다. 그러나 3년 후 미국 통계 협회는 미국 하원에 공식적으로 항의하며 이 통계의 문제점을 지적했다. 특히 많은 도시에서 아프리카계 미국인이 모두 정신 이상으로 분류되어 통계가 사실상 쓸모없게 되었다는 점을 비판했다.[19]

1844년에는 미국 정신 병원 감독관 협회("감독관 협회")가 결성되었다.[20] 1860년 런던에서 열린 국제 통계 회의에서는 플로렌스 나이팅게일이 병원 데이터를 체계적으로 수집하는 최초의 국제 모델 개발을 제안하기도 했다.

1872년, 미국 의학 협회(AMA)는 다양한 "지적 장애"를 포함하는 ''질병 명명법''을 발표했지만[21] 오래 사용되지는 못했다.[22] 에드워드 자비스와 이후 프랜시스 아마사 워커는 인구 조사를 1870년 두 권에서 1880년 25권으로 확장하는 데 기여했다.[23]

1888년, 미국 인구 조사국은 프레데릭 H. 와인스가 작성한 582페이지 분량의 보고서 ''미국 인구의 결함, 의존, 비행 계층에 대한 보고서, 제10차 인구 조사(1880년 6월 1일)''를 출판했다. 이 보고서에서는 정신 질환을 7가지 범주로 나누었는데, 이는 감독관 협회에서도 채택되었다. 해당 범주는 치매, 음주벽(알코올에 대한 통제 불가능한 갈망), 간질, 조증, 우울증, 단일 정신병, 진행성 마비였다.[24]

1892년, 감독관 협회는 회원 자격을 다른 정신 건강 전문가까지 확대하고 미국 의학-심리학 협회(AMPA)로 이름을 변경했다.[25] 1893년에는 프랑스 의사 자크 베르티용이 시카고에서 열린 국제 통계 연구소(ISI) 회의에서 ''베르티용 사망 원인 분류''를 소개했다.[26][27] 이 분류법은 여러 국가에서 채택되었고, 1898년에는 미국 공중 보건 협회(APHA)가 미국 내에서도 이 시스템을 채택할 것을 권고했다.[27] 1900년 파리 ISI 회의에서는 베르티용 분류를 개정하여 ''국제 사망 원인 목록''(ILCD)을 만들었다.[27] 이 목록은 10년마다 개정될 예정이었으나, 치명적이지 않은 질병은 포함하지 않았다.

1903년 뉴욕의 벨뷰 병원은 "정신 질환" 섹션을 포함한 자체적인 "벨뷰 병원 질병 및 상태 명명법"을 출판했으며, 이는 1909년과 1911년에 개정되었다. 이 작업에는 AMA와 인구 조사국의 도움이 있었다.[28] 1917년에는 AMPA가 전국 정신 위생 위원회(현재의 정신 건강 미국)와 협력하여 정신 병원을 위한 새로운 지침서인 ''정신 질환 기관 사용 통계 매뉴얼''을 개발했다. 이 매뉴얼에는 22개의 진단명이 포함되었으며, 여러 차례 개정되어 1942년 10판에서는 ''정신 질환 병원 사용 통계 매뉴얼''로 제목이 변경되었다.[29][30]

1921년, AMPA는 현재의 미국 정신 의학 협회(APA)로 다시 한번 이름을 바꾸었다.[31] DSM 초판 서문에 따르면, 1920년대 후반에는 주요 교육 기관들이 각자 자체적으로 개발한 시스템을 사용하고 있었다.[32]

1933년, AMA는 일반 의학 지침서인 ''표준 질병 분류 명명법'' (이하 ''표준'')을 발간했다.[33] APA는 뉴욕 의학 아카데미와 함께 정신 의학 명명법 부분을 담당했다.[34] 이 지침서는 미국 내에서 빠르게 채택되었고,[32] 1934년에는 통계 매뉴얼도 이 ''표준''에 맞춰 개정되었다.[32] ''표준''은 여러 차례 개정되었으며, 마지막 개정은 1961년에 이루어졌다.[35]

제2차 세계 대전은 미국 정신과 의사들이 군인 선발, 처리, 평가, 치료에 대규모로 참여하는 계기가 되었다.[36] 이로 인해 정신 의학의 관심사가 전통적인 정신 병원 중심에서 벗어나 군인들이 겪는 다양한 문제로 확장되었다. 미군은 초기에 ''표준''을 사용했으나, 군인들에게 흔한 상태를 분류할 적절한 범주가 부족하다는 것을 알게 되었다. 미 해군은 일부 수정만 가했지만, 미국 육군은 "표준의 기본 개요를 포기하고 당시의 정신 장애 개념을 반영하는 훨씬 더 광범위한 개정을 시도했다."[32]

제임스 포레스탈의 지휘 아래,[37] 정신과 의사인 준장 윌리엄 C. 메닝거가 이끄는 위원회는 1944년과 1945년에 걸쳐 새로운 분류 체계를 개발했다. 이 결과물은 1945년 10월, 전쟁 직후 육군부 기술 게시판 Medical 203 (TB MED 203)이라는 이름의 ''진단 명명법 및 기록 방법''으로 발표되었다.[39] 이는 1946년 7월 민간용으로 임상심리학 저널에 ''정신 질환 및 반응 명명법''이라는 제목으로 재인쇄되었으며,[40] "Medical 203"으로 널리 알려지게 되었다. 이 명명법은 모든 군대에 채택되었고, 군 복무를 마치고 돌아온 정신과 의사들에 의해 많은 병원과 진료소에 도입되었다.[32] 미국 보훈처 역시 1947년에 약간 수정된 버전을 채택했다.[37] 1949년에는 더 발전된 ''합동 군 명명법 및 정신과적 상태 기록 방법''이 발표되었다.[41]

한편, 1948년 새로 창설된 세계 보건 기구(WHO)는 ILCD의 관리를 맡게 되었다. WHO는 이를 대폭 확장하여 처음으로 치명적이지 않은 상태를 포함시켰고, 이름을 ''국제 질병 통계 분류''(ICD)로 변경했다. DSM-I 서문에서는 ICD-6이 "군대의 명명법과 유사한 항목에서 정신 질환을 분류했다"고 언급하고 있다.[32]

2. 2. DSM-I (1952)

미국 정신의학회 명명 및 통계 위원회는 다양한 문헌에서 혼란스럽게 사용되던 정신질환 용어들을 표준화하기 위해, 미국의 의료 환경에 맞는 '의료 203'(Medical 203) 버전을 개발할 권한을 부여받았다. 1950년, 위원회는 검토와 자문을 거쳐 의료 203의 개정판과 재향군인회 시스템의 수정안 초안을 마련하여 미국 정신의학회 회원 중 약 10%에게 배포했다. 응답한 회원(전체 회원의 46%) 중 93%가 수정안에 동의했으며, 몇 차례 추가적인 수정을 거쳐 1951년 ''정신 질환 진단 및 통계 편람''(DSM)이 승인되었고 1952년에 DSM-I으로 출판되었다.[1]

DSM-I은 총 130페이지 분량으로 106개의 정신질환을 목록화했다.[1] 이 편람은 스스로를 ''정신 질환 병원 사용 통계 매뉴얼''의 연속으로 설명했으며, 구조와 개념적 틀은 의료 203과 동일했고 많은 문구도 그대로 사용되었다. 각 정신질환 항목에는 해당하는 경우 ICD-6 코드가 부여되었다.[1] DSM-I은 정신병적, 신경증적, 행동적 증상의 세 가지 주요 범주에 초점을 맞추었다. 각 범주 내에서는 유사한 증상을 보이는 상태들을 구별하기 위한 분류 정보가 제공되었으며, 진단명은 일반적으로 심각도가 낮은 것에서 높은 순서로 나열되었다. 또한, 환자의 거주 지역, 입원 상태, 퇴원 날짜 및 상태, 질환의 심각도 등 인구 통계학적 세부 정보를 기록하는 방법에 대한 지침과 양식을 포함했다.[1]

정신 질환 병원에서 사용된 통계 카드 양식 예시. 환자의 인구 통계 정보와 질환 관련 정보를 기록하는 데 사용되었다.


DSM-I은 동성애를 반사회적 성격 장애의 하위 유형으로 분류했다.[2] 이러한 분류는 1962년 어빙 비버(Irving Bieber) 등이 수행한 ''동성애: 남성 동성애자의 정신분석적 연구''와 같은 연구에 영향을 받았다. 이 연구는 동성애를 외상적인 부모-자녀 관계에서 비롯된 이성에 대한 병적이고 숨겨진 공포로 설명하며, 이를 질병으로 간주하는 것을 정당화하려 했다.[3] 이러한 관점은 당시 의료계에 상당한 영향을 미쳤다.[4] 그러나 1956년 심리학자 에블린 후커(Evelyn Hooker)는 동성애자 남성과 이성애자 남성의 행복 및 심리적 적응 수준을 비교하는 연구를 수행하여 두 집단 간에 유의미한 차이가 없음을 발견했다.[5] 후커의 연구는 의료계에 큰 파장을 일으켰고 많은 성소수자들에게 용기를 주었지만[6], 동성애는 1974년 5월 DSM 개정판에서 삭제되기 전까지 정신질환 목록에 남아 있었다.[7]

2. 3. DSM-II (1968)

1960년대에는 정신 질환 개념 자체에 대한 여러 도전이 제기되었다. 정신과 의사 토마스 사스는 정신 질환이 도덕적 갈등을 숨기기 위한 신화라고 주장했고, 사회학자 어빙 고프먼은 사회가 비순응자를 낙인찍고 통제하는 방식이라고 비판했다. 행동 심리학자들은 관찰 불가능한 현상에 의존하는 정신 의학에 의문을 제기했으며, 동성애자 인권 운동가들은 미국 정신의학회(APA)가 동성애를 정신 질환으로 분류한 것에 반대했다.

이러한 배경 속에서 APA는 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(ICD) 제8판(1968년) 개정에 참여하며, 1968년 DSM 개정판인 DSM-II를 출판했다. DSM-II는 DSM-I과 유사하게 182개의 질병을 134페이지에 걸쳐 다루었다. '반응(reaction)'이라는 용어는 삭제되었지만, '신경증(neurosis)'이라는 용어는 유지되었다. DSM-I과 DSM-II 모두 당시 지배적이었던 정신역동 이론을 반영했으며,[48] 에밀 크레펠린의 분류 체계에서 비롯된 생물학적 관점과 개념도 포함했다. 그러나 특정 질환의 증상을 상세히 명시하지는 않았다. 많은 증상들은 신경증(현실과의 접촉을 유지하는 불안/우울)과 정신병(환각이나 망상 등으로 현실과의 접촉 상실)의 구분에 기반하여, 삶의 문제에 대한 근본적인 갈등이나 부적응적 반응으로 간주되었다. 사회학적 및 생물학적 지식은 정상과 비정상 사이의 명확한 경계를 설정하지 않는 모델 하에 통합되었다.[49] 성격 장애가 반드시 정서적 고통을 동반하지 않는다는 기존의 생각은 폐기되었다.[43]

그러나 DSM-II의 진단 신뢰성은 곧 도전을 받았다. 1973년 ''사이언스''에 발표된 로젠한 실험은 정신 의학적 진단의 타당성에 대한 대중적 의문을 증폭시켰다.[51] 또한, 로버트 스피처와 조셉 L. 플라이스는 1974년 연구를 통해 DSM-II가 신뢰할 수 없는 진단 도구임을 밝혔다.[50] 이들은 DSM-II를 사용한 진단에서 의사들 간의 일치도가 매우 낮다는 것을 발견했다. 18개 주요 진단 범주를 검토한 결과, "신뢰도가 일관되게 높은 진단 범주는 없으며, 정신 지체, 유기 뇌 증후군(세부 유형 제외), 알코올 중독 세 범주만이 만족스러운 수준"이라고 결론지었다. 정신병과 조현병의 신뢰도는 보통 수준에 그쳤고, 나머지 범주는 불량한 수준이었다.[51]

한편, 게이 인권 운동가들은 APA의 동성애 분류에 대해 강력하게 항의했다. 정신과 의사이자 동성애 인권 운동가인 로널드 베이어에 따르면, 시위는 1970년 샌프란시스코에서 열린 APA 연례 회의에서 시작되었다. 활동가들은 회의 진행을 방해하며 동성애를 질병으로 취급하는 정신과 의사들에게 야유를 보냈다. 1971년 회의에서는 게이 해방 전선과 협력한 활동가 프랭크 카메니가 마이크를 잡고 "정신 의학은 우리의 적이며, 우리를 상대로 절멸 전쟁을 벌여왔다. 이것을 당신들에 대한 선전포고로 받아들여라"라고 외치기도 했다.[52] 이러한 활동은 당시 반정신 의학 운동의 맥락 속에서 이루어졌으며, 두 운동은 일부 슬로건과 지적 기반을 공유하며 APA 회의에서 함께 항의했다.[53][54]

결국 앨프리드 킨제이와 에블린 후커 등의 연구 결과를 고려하고 지속적인 운동의 결과로, APA는 입장을 바꾸었다. 1973년 APA 이사회의 투표와 1974년 전체 회원 투표를 거쳐, 1974년에 발행된 DSM-II 7차 인쇄본에서는 동성애가 더 이상 정신 질환으로 분류되지 않았다. 대신 "성적 지향 장애(sexual orientation disturbance)"라는 진단명이 이를 대체했다.[55][56]

2. 4. DSM-III (1980)

DSM-III의 등장은 편람의 규모와 범위 면에서 "획기적인 도약"으로 평가된다.[57] 1974년, DSM 개정 결정이 내려졌고, 정신과 의사 로버트 스피처가 태스크 포스 의장으로 선출되었다. 초기 목표는 DSM의 명칭을 국제 질병 분류(ICD)와 일치시키는 것이었으나, 스피처와 그가 선택한 위원회 구성원들의 주도로 개정 범위는 훨씬 넓어졌다.[58] 또한, 유명한 로젠한 실험 등 여러 비판 이후 정신과 진단의 통일성과 타당성을 높여야 한다는 요구가 있었다. 유럽과 미국 간의 진단 차이가 드러나면서 미국 내 및 국제적인 진단 기준 표준화의 필요성도 제기되었다.[59] 일관된 기준 확립은 제약 규제 과정을 용이하게 하려는 목적도 있었다.

많은 정신 질환의 진단 기준은 연구 진단 기준(RDC)과 페이그너 기준의 영향을 받았다. 이 기준들은 주로 워싱턴 대학교 의과대학과 뉴욕 주립 정신의학 연구소 소속의 연구 지향적인 정신과 의사들이 개발했다. 하지만 정신분석적 관점을 가진 임상 정신과 의사들의 영향력도 여전히 남아 있었다.[60] 스피처가 이끄는 위원회는 회의에서 논쟁, 토론, 합의를 통해 다른 기준들과 새로운 질환 범주들을 확립했다. 주요 목표는 원인 추정보다는 관찰 가능한 증상에 기반한 범주화였으며, 이는 구어체 영어를 사용하여 연방 행정 기관에서의 활용도를 높이려는 의도도 있었다. 이러한 범주적 접근 방식은 각 범주의 특정 증상 패턴이 특정 근본 병리를 반영한다는 가정을 유지했는데, 이는 "신 크레펠린주의"로 묘사되기도 한다. 정신역동적 관점은 관찰 가능한 증상을 강조하는 규제 또는 입법 모델을 선호하는 경향에 따라 주변부로 밀려났으나, 여전히 영향력을 행사했다.[60] 새롭게 도입된 "다축 체계"는 단순한 의학적 진단을 넘어 통계적 인구 조사를 용이하게 하려는 시도였다. 스피처는 "정신 질환은 의학적 질환의 하위 집합"이라고 주장했지만, 태스크 포스는 DSM에 대해 "각 정신 질환은 임상적으로 유의미한 행동적 또는 심리적 증후군으로 개념화된다"는 정의를 채택했다. 성격 장애는 "정신 지체"와 함께 축 II(Axis II)에 배치되었다.[43]

DSM-III의 초안은 1년 만에 완성되었으며, 많은 새로운 질환 범주를 도입하고 기존 범주를 삭제하거나 변경했다. 이러한 변경 사항을 논의하고 정당화한 여러 미공개 문서들이 최근 공개되었다.[61] 미국 국립 정신 건강 연구소(NIMH)의 지원으로 1977년부터 1979년까지 현장 시험이 실시되어 새로운 진단의 신뢰성을 검증하고자 했다. 정신분석 이론과 치료의 핵심 개념이었으나 DSM 태스크 포스에 의해 모호하고 비과학적이라고 여겨진 '신경증' 개념의 삭제는 큰 논란을 일으켰다. 강력한 정치적 반대에 부딪혀, '신경증'이라는 용어를 어떤 형태로든 포함하지 않으면 DSM-III가 미국정신의학회(APA) 이사회의 승인을 받지 못할 위험에 처했다. 결국 정치적 타협을 통해 일부 진단명에서 '장애'라는 단어 뒤 괄호 안에 '신경증'을 다시 삽입하게 되었다. 또한, DSM-II의 '성적 지향 장애' 범주를 대체하여 자아 이질적 성적 지향 진단이 도입되었다. 아동의 성 정체성 장애(GIDC) 진단 역시 DSM-III에서 처음으로 도입되었는데, 이전까지는 성 주체성 장애에 대한 진단 기준이 없었다.[62][63]

1980년에 최종 출판된 DSM-III는 265개의 진단 범주를 포함했으며 총 494페이지에 달했다. 이 편람은 빠르게 전 세계적으로 널리 사용되었으며, 정신의학 분야의 혁명 또는 변혁으로 불렸다.[49]

DSM-III 출판 당시 개발자들은 특별 현장 시험 데이터를 근거로 새로운 진단 시스템의 높은 신뢰성을 주장했다. 그러나 스튜어트 A. 커크는 1994년 논문에서 다음과 같이 비판했다.

: 신뢰성 문제가 DSM-III의 핵심 초점이 된 지 20년이 지났지만, DSM (어떤 버전이든)이 일반 정신 건강 임상의에 의해 일상적으로 높은 신뢰도로 사용되고 있다는 단일 다중 사이트 연구조차 없다. 또한 매뉴얼의 어떤 버전도 이전 버전보다 신뢰성을 크게 높였다는 믿을 만한 증거도 없다. 대부분의 신뢰성 연구의 일반화 가능성을 제한하는 중요한 방법론적 문제가 있다. 각 신뢰성 연구는 면접관의 교육과 감독, 진단 정확성에 대한 동기 부여와 헌신, 사전 기술, 환자 혼합 및 기본 비율과 관련된 임상 환경의 동질성, 연구자가 달성한 방법론적 엄격함에 의해 제약된다...[51]

2. 5. DSM-III-R (1987)

1987년, DSM-III의 개정판인 DSM-III-R이 스피처의 지휘 아래 출판되었다. 이 개정판에서는 진단 범주들의 이름이 바뀌고 재구성되었으며, 진단 기준에도 상당한 변화가 있었다. 기존의 6개 범주는 삭제되고 새로운 범주들이 추가되었다. 월경 전 불쾌 장애나 가학적 인격 장애와 같이 논란이 되었던 진단들은 포함 여부가 고려되었으나 최종적으로는 삭제되었다. (단, 월경 전 불쾌 장애는 이후 2013년에 출판된 DSM-5에 다시 포함되었다.)[64] 또한, 기존의 "자아 이질적 동성애" 진단도 삭제되었는데, 이는 대부분 "성적 지향에 대한 지속적이고 현저한 고통"을 포함할 수 있는 "별도 명시되지 않은 성적 장애" 항목으로 흡수되었다.[65] DSM-III-R은 총 292개의 진단을 담았으며, 전체 분량은 567페이지였다. 진단 기준을 순수하게 기술적인 형태로 만들려는 노력이 더해졌지만, 서문에서는 최소한 일부 장애, 특히 "인격 장애의 경우, 관찰자의 더 많은 추론이 필요하다"[page xxiii]고 명시하여 한계를 인정하기도 했다.[43]

2. 6. DSM-IV (1994)

1994년에 출판된 DSM-IV는 총 886쪽에 걸쳐 410개의 정신질환을 목록화했다. 이 편람의 개정 작업은 앨런 프랜시스가 의장을 맡은 실무반이 주도했으며, 4명의 심리학자를 포함한 27명의 운영 위원회가 감독했다. 운영 위원회는 각각 약 20명의 자문 위원을 둔 13개의 작업 그룹을 구성하여 개정 작업을 진행했다. 작업 그룹은 다음과 같은 세 단계 과정을 거쳤다.[66][67]

1. 각 그룹은 해당 진단 범주에 대한 광범위한 문헌 검토를 수행했다.

2. 연구자들에게 데이터를 요청하여, 어떤 진단 기준을 변경해야 할지 결정하기 위한 분석을 수행했다. 이때 변화는 보수적으로 접근하라는 지침이 있었다.

3. 개정된 진단 기준을 실제 임상 현장과 연관시키기 위해 여러 기관이 참여하는 현장 시험(field trials)을 실시했다.

DSM-IV의 주요 변경 사항 중 하나는, 전체 진단 범주의 거의 절반에 대해 증상이 "임상적으로 유의미한 고통이나 사회적, 직업적 또는 기타 중요한 기능 영역에서의 손상"을 초래해야 한다는 임상적 유의성 기준을 포함시킨 것이다. 또한, 일부 성격 장애 진단은 삭제되거나 부록으로 이동되었다.[43]

DSM-IV는 정신질환을 "개인에게 발생하며 현재의 고통이나 장애, 또는 죽음, 고통, 장애 또는 중요한 자유 상실의 상당한 위험 증가와 관련된 임상적으로 유의미한 행동 또는 심리적 증후군 또는 패턴"으로 정의했다.[68] 그러나 편람 자체에서도 "'정신질환' 개념에 대한 정확한 경계를 명확하게 규정하는 정의는 없다"는 점을 인정하고 있다.[69]

DSM-IV는 범주형 분류 시스템을 사용한다. 각 범주는 해당 질환의 전형적인 사례를 나타내며, 환자의 증상이 이 전형적인 사례와 얼마나 가까운지에 따라 진단이 내려진다. DSM-IV는 "정신질환의 각 범주가 절대적인 경계를 가진 완전히 별개의 실체라는 가정은 없다"고 명시하면서도, 기준에 명시되지 않은 고립되거나 경미한 증상은 중요하게 다루지 않는 경향이 있다.[70] 진단의 심각도를 나타내기 위해 '경도', '중등도', '고도'와 같은 수식어가 사용되기도 한다. 대부분의 진단에서 증상은 "사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 유의미한 고통이나 손상"을 일으킬 만큼 심각해야 한다. 다만, 틱 장애나 일부 성도착증과 같이 증상이 자아 동질적(egosyntonic)인 경우에는 이 고통 기준이 적용되지 않았다. 각 진단 범주에는 건강 서비스 관리(보험 청구 등)에 사용되는 국제질병분류(ICD) 코드가 부여되었다.

DSM-IV는 다음과 같은 5축 진단 체계를 사용했다.[71]

축내용
축 I임상적 장애 (주요 정신질환, 학습장애, 약물사용장애 등) 및 다른 의학적 상태로 인한 정신 증상
축 II성격 장애 및 지적 장애 (DSM-5 이전에는 "정신 지체"로 불림)
축 III환자의 정신 상태에 영향을 미칠 수 있는 일반적인 의학적 상태
축 IV환자에게 영향을 미치는 심리사회적 및 환경적 문제 (예: 가족 문제, 직업 문제, 경제적 문제 등)
축 V기능의 전반적 평가 (GAF, Global Assessment of Functioning) - 0점에서 100점 척도로, 심리적 증상이 일상생활 기능에 미치는 영향을 평가



DSM-IV는 각 진단 기준의 출처를 본문에 구체적으로 명시하지는 않았지만, 개정 과정의 근거와 증거를 담은 4권의 "소스북(Sourcebook)"이 별도로 출판되었다. 이 소스북에는 문헌 검토, 데이터 분석, 현장 시험 결과 등 DSM-IV 개발 과정과 관련된 상세한 정보가 포함되어 있다.[72][73][74][75] 이 자료들은 DSM-IV 결정 과정의 성격과 질, 그리고 현대 정신의학 분류 체계의 과학적 신뢰성에 대한 중요한 통찰력을 제공하는 것으로 평가된다.[76][77]

2. 7. DSM-IV-TR (2000)

2000년에 DSM-IV의 텍스트 개정판인 DSM-IV-TR이 출판되었다. 이 개정판에서는 진단 범주 자체는 변경되지 않았으며, 9개의 진단을 제외하고는 모든 진단의 기준도 그대로 유지되었다.[78] 텍스트 내용 역시 대부분 변경되지 않았으나, 전반적 발달 장애, 상세불명의 경우(PDD-NOS)와 아스퍼거 장애에 대한 설명은 상당 부분 수정되거나 여러 차례 변경되었다. 전반적 발달 장애, 상세불명의 경우에 대한 정의는 이전 판인 DSM-III-R의 정의로 되돌아갔고, 아스퍼거 장애 관련 내용은 거의 완전히 새로 작성되었다. 그 외의 주요 변경 사항은 각 진단의 관련 특징 섹션에 집중되었는데, 여기에는 실험실 결과, 인구 통계 정보, 유병률, 경과 등 추가적인 정보가 보강되었다. 또한, 일부 진단 코드는 ICD-9-CM과의 일관성을 유지하기 위해 변경되었다.[79]

2. 8. DSM-5 (2013)

정신질환 진단 및 통계 편람(DSM)의 제5판인 DSM-5는 2012년 12월 1일 미국 정신의학회(APA) 이사회에서 승인되었다.[80] 2013년 5월 18일에 출판된[81] DSM-5는 광범위하게 수정된 진단을 담고 있으며, 어떤 경우에는 진단 정의를 넓히고 다른 경우에는 정의를 좁혔다.[82] DSM-5는 20년 만에 나온 주요 개정판이다.[83] DSM-5와 이전 모든 판의 약어는 미국 정신의학회(American Psychiatric Association)가 소유한 등록 상표이다.[8][84]

제5판의 중요한 변화 중 하나는 정신 분열증의 하위 유형이었던 편집형, 혼란형, 긴장형, 미분화형, 잔류형을 삭제한 것이다.[85] 또한, 자폐 스펙트럼 장애의 하위 집합으로 분류되던 아스퍼거 증후군, 고전적 자폐증, 레트 증후군, 소아기 붕괴성 장애, 기타 상세 불명의 전반적 발달 장애 역시 삭제 및 통합되었다. 대신 자폐 스펙트럼 장애 진단 시 경도, 중등도, 중증의 심각도 수준을 명시하도록 변경되었다.

심각도는 사회적 의사소통의 어려움과 제한적이고 반복적인 행동 패턴을 기준으로 다음과 같이 세 가지 수준으로 나뉜다.

# 지원 필요

# 상당한 지원 필요

# 매우 상당한 지원 필요

개정 과정에서 APA는 웹사이트를 통해 DSM-5의 여러 섹션 초안을 공개하고 검토 및 논의를 진행했다.[86]

미국 전역 의대생을 위한 시험을 개발하는 미국 국립 의학 시험 위원회(NBME)는 DSM-5 기준을 따른다.[87] 제5판 출시 후, 미국 정신의학회(APA)는 해당 분야의 연구 발전을 반영하기 위해 앞으로 개정을 더 자주 할 계획이라고 발표했다.[88] DSM-5부터는 이전 판들과 달리 로마 숫자 대신 아라비아 숫자를 사용한다. APA는 DSM-5를 시작으로, 소프트웨어 버전 관리 방식처럼 점진적 업데이트는 소수점(예: DSM-5.1, DSM-5.2)으로, 완전히 새로운 판은 정수(예: DSM-5, DSM-6)로 표기할 계획이었다.[89]

2. 9. DSM-5-TR (2022)

2022년 3월에 출판된 DSM-5의 개정판인 DSM-5-TR은 진단 기준과 ICD-10-CM 코드를 업데이트했다.[90] 회피/제한적 음식 섭취 장애의 진단 기준이 변경되었으며,[91] 지속적 애도 장애, 비특이적 기분 장애, 자극제 유발 경도 신경인지 장애에 대한 항목이 추가되었다.[92][93] ICD-11에 있었던 지속적 애도 장애는 미국정신의학회(APA)가 후원한 하루간의 대면 워크숍에서 합의된 기준을 갖게 되었다.[91] 2022년 연구에 따르면 ICD-11에서 지속적 애도 장애의 더 높은 진단율은 DSM-5-TR 기준에서는 증상이 12개월 동안 지속되어야 하고, ICD-11에서는 6개월만 요구하는 기준 차이로 설명될 수 있다.[94]

DSM-5-TR의 제작에는 성과 젠더, 문화, 자살에 대한 3개의 검토 그룹과 "인종적 형평성 및 포용 워크 그룹"이 참여하여 각 정신 질환에 대한 성과 젠더, 인종 및 문화적 변동에 대한 추가 섹션이 추가되었고, 정신 질환에 대한 자살 위험 수준 및 비자살적 자해를 명시하기 위한 진단 코드가 추가되었다.[92][91]

그 외 변경된 질환은 다음과 같다:[95]

  • 자폐 스펙트럼 장애
  • 제1형 양극성 장애, 제2형 양극성 장애 및 관련 양극성 장애
  • 대체 DSM-5 성격 장애 모델의 강박성 성격 장애
  • 단기 경조증을 동반한 주요 우울 에피소드
  • 지적 발달 장애
  • 망상 장애
  • 파괴적 기분 조절 부전 장애
  • 단기 정신병적 장애

3. DSM 분류


  • 정신이상 (Psychotic Disorders)
  • 감정장애 (Mood Disorders)
  • 불안장애 (Anxiety Disorders)
  • 해리장애 (Dissociative Disorders)
  • 신체형통증장애 (Somatoform Disorders)
  • 인격장애 (Personality Disorders)
  • 성적장애 (Sexual Disorders)
  • 섭식장애 (Eating Disorders)
  • 수면장애 (Sleep Disorders)
  • 적응장애 (Adjustment Disorders)
  • 충동조절장애 (Impulse-Control Disorders)
  • 인위성 장애 (Factitious Disorders)
  • 약물사용장애 (Substance Use Disorders)
  • 치매 등 인지장애
  • 아동 및 청소년 장애
  • 기타 미분류 장애
  • 임상적 관심 대상의 기타 장애

4. ICD와 DSM

ICD와 DSM은 서로의 변화를 평가하고 이를 업데이트에 반영하기 위해 지속적으로 노력하고 있다.[164][165] 예를 들어, ICD-10을 기반으로 미국 보건의료재정청(HCFA)과 미국 질병관리본부 보건통계청(NCHS)이 개정하여 제공하는 ICD-10-CM의 2019년 버전에는 새로 승인되거나 업데이트, 삭제된 의료 조건 코드가 포함되어 있다. 이러한 변화 중 일부는 정신 장애와 관련이 깊어 DSM-5 업데이트를 위한 장애 분류 코딩에 영향을 미치고 있다.[164][165]

널리 사용되는 또 다른 주요 분류 체계는 세계 보건 기구(WHO)에서 발행하는 국제 질병 분류(ICD)이다.[13] ICD는 정신 건강뿐만 아니라 전반적인 건강 상태까지 다루므로 DSM보다 범위가 더 넓다. ICD의 제6장은 정신, 행동 및 신경 발달 장애를 구체적으로 다룬다. 사용 지역을 보면, DSM은 미국에서 가장 널리 쓰이는 정신 질환 진단 시스템인 반면, ICD는 유럽을 비롯한 여러 지역에서 더 광범위하게 사용되어 DSM보다 영향력이 훨씬 크다. 66개국 정신과 의사를 대상으로 한 국제 설문 조사에서는 ICD-10과 DSM-IV의 사용을 비교했는데, 임상 진단에는 ICD-10이 더 자주 사용되었고, 연구 목적에는 DSM-IV가 더 가치 있는 것으로 나타났다.[14] 이는 DSM이 명확한 진단 기준을 강조하는 경향이 있는 반면, ICD는 임상가의 판단을 더 중시하고 독립적으로 검증되지 않은 진단 기준은 피하는 경향이 있기 때문일 수 있다. 즉, ICD의 정신 질환 설명은 질적인 정보(다양한 질환의 일반적인 모습 등)를 제공하는 경향이 있고, DSM은 정량적이고 구체적인 기준(예: 특정 질환으로 진단받기 위해 6개월 이상 9가지 기준 중 5가지를 충족해야 함)에 더 초점을 맞춘다.[15]

DSM-IV-TR 코드는 DSM과 ICD 매뉴얼 간의 비교를 가능하게 하는 특정 코드를 포함했지만, 개정 작업이 동시에 이루어지지 않아 체계적으로 일치하지는 않았다.[16] DSM과 ICD의 최신판들은 협력 협약을 통해 이전보다 더 유사해졌지만, 여전히 각자 다른 정보를 포함하고 있다.[17] 예를 들어, 두 매뉴얼 모두 문화 관련 증후군 목록을 포함하지만, 그 내용에는 실질적인 차이가 있다.[18] ICD는 또한 DSM이 고소득 국가의 2차 정신과 치료에 초점을 맞춘 것과 달리 1차 진료 및 저소득 및 중간 소득 국가에 더 초점을 맞추는 경향이 있다.[15]

5. 비판

DSM과 그 진단 매뉴얼로서의 유용성에 대해 많은 비판이 제기되어 왔다.

5. 1. 신뢰도 및 타당도

DSM 제3판 이후 개정판들은 주로 서로 다른 진단자들이 진단에 동의하는 정도인 진단 신뢰도에 중점을 두었다. 정신의학자인 헨릭 월터(Henrik Walter)는 정신의학이 과학으로 발전하기 위해서는 진단의 신뢰성이 확보되어야 한다고 주장했다. 임상의와 연구자들이 특정 환자의 진단에 대해 자주 의견이 일치하지 않는다면, 해당 장애의 원인과 효과적인 치료법에 대한 연구는 진전되기 어렵기 때문이다. 따라서 진단 신뢰도는 DSM-III의 주요 관심사였다. 그러나 진단 신뢰도 문제가 해결되었다고 여겨지면서 이후 DSM 판본들은 주로 진단 기준을 세부적으로 조정하는 데 집중했고, 신뢰도나 타당도 문제는 여전히 해결되지 않았다.[97][98]

2013년, DSM-5 출판 직전에 미국 국립 정신 건강 연구소(NIMH) 소장인 토마스 R. 인젤은 DSM의 타당성이 부족하다는 이유로, NIMH가 더 이상 DSM 진단 기준에만 의존하는 연구 프로젝트에 자금을 지원하지 않겠다고 발표했다.[99] 인젤은 DSM 분류 체계가 "진단은 임상 증상의 묶음에 대한 합의를 기반으로 한다"는 점을 지적하며 타당성에 의문을 제기했다. 그는 증상뿐만 아니라 유전적, 영상, 생리적, 인지적 데이터를 종합적으로 분석하여 이 데이터들이 어떻게 연관되는지, 그리고 이러한 연관성이 치료 반응과 어떤 관련이 있는지를 밝혀야 한다고 주장했다.[100][101]

DSM-5를 위한 현장 시험에서는 일부 장애 진단의 신뢰도가 낮게 나타나면서 신뢰도 논쟁이 다시 불거졌다. 예를 들어, 흔한 정신 질환인 주요 우울 장애의 진단 신뢰도를 나타내는 카파 값은 0.28로 낮게 나타났는데, 이는 임상의들이 동일한 환자에게 해당 진단을 내리는 데 있어 의견 일치가 낮다는 것을 의미한다. 반면, 가장 신뢰도가 높게 나타난 진단은 주요 신경인지 장애로, 카파 값은 0.78이었다.[102]

5. 2. 피상적 증상 기반 진단

DSM은 설계상 근본적인 원인보다는 정신 질환의 징후와 증상에 주로 초점을 맞춘다. 이는 장애들을 통계적 또는 임상적 패턴에 따라 분류하는 방식으로, 마치 조류에 대한 자연주의자의 현장 안내서와 비교될 수 있으며 유사한 장점과 단점을 지닌다.[103] 그러나 DSM이 원인이나 설명을 제시하지 못하는 것은 정신 질환에 대한 일반적인 병태생리학적 이해가 부족하기 때문이기도 하다. 지지자들은 이러한 설명적 분류의 부재가 불가피하다고 주장하지만, 연구자들에게는 표면적인 기준 외에는 공통점이 거의 없는 개인들을 하나로 묶는 결과를 초래하여 문제가 된다.[8][104] DSM-III의 수석 설계자인 로버트 스피처와 DSM-IV 편집자인 마이클 퍼스트는 2005년에 "정신 질환의 병태생리학적 과정과 원인을 이해하는 데 거의 진전이 없었다. 오히려 연구 결과는 상황이 처음 상상했던 것보다 훨씬 복잡하다는 것을 보여주었고, 우리는 원인에 따라 정신 질환을 분류할 만큼 충분한 지식이 있다고 생각하지 않는다"라고 요약했다.[105]

대부분의 정신 질환에 대한 근본 원인에 대한 합의가 부족한 상황에서, 특정 정신병리학 패러다임의 일부 지지자들은 DSM이 다른 학문 분야의 증거를 충분히 통합하지 못한다고 비판한다. 예를 들어, 진화 심리학은 진정한 인지적 오작동과 심리적 적응으로 인한 오작동(즉, 특정 맥락에서는 적응적이었던 학습된 행동이 다른 맥락에서는 부적응적일 수 있음)을 구별하지만, DSM은 이러한 구분을 명확히 반영하지 못한다. 다만, 이러한 구분 자체는 일반 심리학 내에서도 논쟁적인 문제이다.[106][107][108]

DSM의 강력한 조작주의적 관점 또한 비판의 대상이다. DSM은 조작적 정의, 즉 우울증과 같은 직관적 개념을 관찰 가능한 행동이나 특정 기간 등 측정 가능한 기준으로 정의하는 방식에 크게 의존한다. 일부 비판가들은 DSM이 "욕망"이나 "목적"과 같은 형이상학적 용어를 단순히 조작적 정의로 대체함으로써 정당화하려 했지만, 이는 주류 정신의학 실천에 실질적인 변화를 가져오기보다는 방법론적 안도감을 주는 데 그쳤을 수 있다고 지적한다.[109]

표면적인 증상을 사용하는 데 있어 핵심적인 문제는 정신의학이 다루는 의식의 현상이 대부분의 의학에서 다루는 신체 증상 및 의학적 징후보다 훨씬 복잡하다는 점이다. 2013년 유럽 정신의학 및 임상 신경 과학 기록에 발표된 한 연구는 이러한 문제를 잘 보여준다. 예를 들어, 환자가 "우울하다, 슬프다, 기분이 좋지 않다"고 말할 때, 실제로는 매우 다양한 경험을 표현하는 것일 수 있다. 여기에는 단순히 우울한 기분뿐만 아니라 과민성, 분노, 의미 상실감, 다양한 종류의 피로, 양가 감정, 반추, 과도한 자기 성찰, 사고 압박, 심리적 불안, 다양한 형태의 이인증, 심지어 부정적인 내용의 청각적 환각까지 포함될 수 있다. 이러한 비판은 특히 구조화된 면담 방식에 적용될 수 있는데, 단순한 "예/아니요" 질문만으로는 관련된 진단 기준을 정확히 확인하기 어려울 수 있다. 환자의 답변은 질문의 단어 의미에 대한 개인적 이해와 자신의 경험에 대한 해석에 따라 달라지기 때문에, 답변을 액면 그대로 받아들이는 것은 위험할 수 있다. 해당 연구의 저자들은 구조화된 임상 면담 DSM-IV 축 I 장애를 받은 환자가 사고 삽입을 부인했지만, 이후 환자에게 맞춰진 "대화적, 현상학적 면담"(즉, 반구조화된 면담)에서는 동일한 환자가 사고 삽입과 망상적 사고를 경험했다고 인정한 사례를 제시한다. 저자들은 이러한 불일치가 환자가 구조화된 면담 질문의 형식에서 자신의 경험을 인식하지 못했거나, 혹은 자신의 경험에 대해 이야기하기 시작할 때까지 그 경험이 완전히 명확해지지 않았기 때문일 수 있다고 설명한다.[110]

5. 3. 근본 원인 은폐

DSM을 비롯한 정신질환 진단 체계는 종종 질병의 근본적인 사회경제적, 제도적 원인을 간과하거나 은폐한다는 비판에 직면한다. 이러한 비판은 진단 과정이 개인의 생물학적 또는 심리적 문제에만 초점을 맞추면서, 자본주의 시스템이나 차별과 같은 더 큰 구조적 요인이 정신 건강에 미치는 영향을 충분히 고려하지 않는다는 점을 지적한다.

구체적으로, 진단 기준 설정 및 적용 과정에서 의료-산업 복합체의 경제적 이해관계가 개입될 수 있다는 우려가 제기된다. 또한, 역사적으로 특정 집단을 통제하거나 사회적 문제를 개인의 병리로 환원하기 위해 진단이 사용된 사례들이 존재하며, 이는 진단 체계가 가진 잠재적인 문제점을 드러낸다. 이러한 관점에서 볼 때, 정신질환 진단은 때때로 사회 구조적 문제에 대한 근본적인 해결을 방해하고, 특정 집단에 대한 편견을 강화하는 도구로 작용할 수 있다는 비판이 있다.

5. 3. 1. 경제적 원인

DSM-5는 병리가 자본주의와 어떻게 연관되는지를 간과한다는 비판을 받는다.[111] 예를 들어, DSM-5 개발에 참여한 정신과 의사 중 약 69%가 제약 산업과 재정적 관계를 맺고 있다는 보고가 있다.[112] 이러한 관계는 많은 진료 서비스를 의료-산업 복합체 안에 위치시키며, 이는 개인의 치료보다는 이윤을 우선하는 구조로 이어질 수 있다.[113] 레인(Lane)은 의료-산업 복합체가 사회불안장애와 같은 질환의 진단 기준 설정과 관련이 있음을 지적했다.[114] 다른 연구들도 이와 유사한 결과를 뒷받침한다.[115][116] 킨케이드(Kincaid)와 설리번(Sullivan)은 진단을 둘러싼 산업 비용이 2030년까지 약 6조달러로 증가할 것으로 추산한다.[117]

학자들은 자본주의가 진단에 미치는 영향의 정도에 대해 서로 다른 견해를 보인다. 데이비스(Davis)는 현재의 진단 방식이 정신 질환을 "고장난 뇌"의 문제로만 보는 경향이 있다고 지적하며 사회적 장애 모델을 지지한다.[118] 그는 사회 문제를 정신 질환으로 설명하려는 경향을 비판하며, 진단이 의료-산업 복합체의 도구로 사용될 수 있음을 문제 삼는다.[118] 그의 저서 ''Cracked''에서는 진단이 수익 창출의 원천이 되면서 의료-산업 복합체 내에서 시장 논리가 작동하는 방식을 보여준다.[119]

다른 학자들은 환자가 정신과 진료 제공자에게 의존하게 되는 상황이 자본주의 체제 하에서 해당 산업을 경제적 착취에 취약하게 만든다고 본다.[120] 이들은 진단 자체가 자본주의적 힘에 의해 직접 유발되는 것은 아니지만, 조작될 수는 있다고 주장한다.[120] 학자들은 의학적 모델, 자본주의, 진단 사이의 직접적인 인과관계에 대해서는 신중한 입장을 보이지만, 자본주의 시스템의 여러 특성이 정신 건강 악화에 기여할 수 있다는 점에는 대체로 동의한다.[121]

5. 3. 2. 제도적 원인

정신 질환 진단이 차별이라는 제도적 관행을 은폐하는 데 사용되어 왔다는 비판이 있다.[122] 예를 들어, 19세기 말 백인 여성에게 내려진 히스테리 진단은 당시 인종 차별적인 사회 진화론의 영향을 받아 "과도한 문명화" 때문이라고 여겨졌다.[123] 또한, 미국의 의사 새뮤얼 카트라이트는 1851년에 노예가 탈출하는 행동을 설명하기 위해 "드라페토매니아"라는 정신 질환 개념을 만들어냈다.[124] 이는 노예 제도를 정당화하려는 시도로 볼 수 있다.

현대에 와서는 사람들이 자신의 상태를 정신 의학적 관점에서 평가하는 "현대 진단 문화"가 형성되었는데, 브링크만은 이러한 문화가 "개인의 삶에 영향을 미치는 더 큰 역사적, 사회적 힘을 간과하게 만들 위험"이 있다고 지적한다.[125] 즉, 진단 자체가 특정 시대의 편견을 반영할 수 있다는 것이다.[125][126]

DSM-5의 진단 기준이 지나치게 광범위하여 다양한 고통이나 손상을 겪는 사람들을 불필요하게 병리화한다는 비판도 제기된다. 채프먼 등은 지적 장애 진단이 해당 인구 집단의 투옥 및 감금 과정에서 겪는 고통을 은폐하는 데 사용될 수 있음을 지적하며, "지적 장애를 기반으로 한 차별화"는 자본주의 사회가 필요로 하는 "이동 가능하고 자유로운 노동자" 확보를 위해 임의로 설정되고 변경될 수 있다고 주장한다.[127] 메츨은 정신분열증 진단 기준의 변화가 미국의 시민권 운동 시기에 흑인 남성을 사회적으로 통제하고 제도화하는 수단으로 이용되었음을 보여준다.[126]

결론적으로, 특정 정체성 때문에 사회적으로 "지배"나 "착취"를 경험한 사람들이 정신 질환 진단을 통해 병리화될 가능성이 더 높다는 비판이 존재한다.[128]

5. 4. 과잉 진단

앨런 프랜시스는 DSM-5에 대해 비판적인 입장을 표명하며, "정상성은 멸종 위기에 놓인 종"이며 이는 "유행성 진단"과 과잉 진단의 "유행" 때문이라고 주장했다. 그는 "DSM-5가 몇 가지 [유행]을 더 촉발할 위험이 있다"고 시사하기도 했다.[129][130]

일부 연구자들은 DSM의 각 개정판이 나올 때마다 진단 기준이 변화하면서 진단의 문턱이 낮아지고, 이로 인해 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD)나 자폐 스펙트럼 장애와 같은 질환의 유병률이 증가한다고 지적한다.[131][132][133][134] Bruchmüller 등의 2012년 연구에서는 과잉 진단을 유발할 수 있는 요인 중 하나로, 진단자의 임상적 판단이 발견법(heuristics)의 영향을 받는 상황을 제시했다. 예를 들어 ADHD 진단 과정에서 이러한 영향이 나타날 수 있다는 것이다.[132]

5. 5. 경계 모호성

DSM의 경고에도 불구하고, DSM의 분류 체계가 질환 사이에 명확하지 않은 범주적 구분을 하고, 정상과 비정상 사이에 임의적인 경계를 설정한다는 비판이 오랫동안 제기되어 왔다. 2009년 한 정신의학 연구에서는 관련된 DSM 증후군 사이, 또는 일반적인 DSM 증후군과 정상 상태 사이의 자연스러운 경계를 증명하려는 시도가 실패했음을 지적했다.[8] 일부 전문가들은 범주적 접근 방식 대신, 증상의 정도를 연속적으로 보는 차원적 접근, 스펙트럼 접근, 또는 환자가 호소하는 불편함 중심의 접근 방식이 실제 증거를 더 잘 반영한다고 주장한다.[135][136][137]

또한, 단순히 특정 개수 이상의 증상이 나타나는지(증상 임계값)를 기준으로 진단하는 현재 방식은 개인이 처한 환경이나 어려움에 대한 심리적 반응을 충분히 고려하지 못하며, 개인 내부의 실제 장애 정도를 제대로 반영하지 못한다는 비판이 있다.[138] DSM은 특정 질환 진단 후 "장애에 기여하는 심리사회적 및 환경적 요인"을 평가하는 단계(과거의 "축 IV")를 포함하고는 있다.

하지만 개인의 실제 기능 손상 정도는 나타나는 증상의 수와 항상 일치하지 않으며, 다양한 개인적, 사회적 요인에 영향을 받는다. 따라서 DSM의 고통이나 장애 기준이 실제로는 문제가 심각하지 않은 사람을 환자로 진단하는 경우(거짓 양성)를 만들어낼 수 있다.[139] 반대로, 진단 기준에 필요한 증상 수를 충족하지 못하더라도 실제 생활에서는 심각한 고통이나 어려움을 겪는 사람도 있을 수 있다.

5. 6. 문화적 편향

일부 정신과 의사들은 발표된 진단 기준이 신경생리학적 연구 결과 해석을 과장하고 사회-심리적 변수의 과학적 중요성을 과소평가한다고 비판해왔다.[142] 문화적 민감성의 중요성을 강조하는 칼 벨과 마르셀로 마빌리아 같은 비평가들은 연구자와 서비스 제공자들이 개인의 문화적, 민족적 다양성을 간과하는 경향이 있다고 지적한다.[140] 또한, 현재의 진단 지침이 근본적으로 유럽-미국 중심적인 시각을 가지고 있다는 비판도 제기된다.[141] 이러한 지침이 널리 사용되고 있음에도 불구하고, 비판론자들은 특정 진단 기준이 다른 문화권에서 받아들여진다고 해서 그것이 해당 문화 내에서 타당하다는 의미는 아니라고 주장한다. 즉, 진단 기준 적용의 신뢰성이 일관성을 보여줄 수는 있지만, 그 정당성까지 입증하는 것은 아니라는 것이다.[142]

문화정신의학 분야의 아서 클라인만은 서구 중심적 편견이 DSM-IV에 문화적 요인을 도입하는 과정에서 오히려 드러났다고 주장한다. 서구나 주류 문화가 아닌 문화의 장애나 개념은 "문화 관련"이라고 명시하면서, 표준적인 정신과 진단에는 문화적 특성을 부여하지 않는다는 점을 지적한다. 이는 서구 문화 현상을 보편적인 것으로 여기는 암묵적인 가정을 드러낸다는 것이다.[143] 다른 문화 간 비평가들 역시 문화 관련 증후군에 대한 클라인만의 비판적 시각에 동의하며, 많은 비서구 정신 질환이 여전히 DSM에서 제외되거나, 포함된 경우에도 잘못 해석되는 경우가 많다는 점에 실망과 좌절을 표했다.[144]

반면, 주류 정신과 의사들 사이에서도 이러한 새로운 문화 관련 진단에 대한 불만이 존재한다. DSM-III의 주요 설계자 중 한 명인 로버트 스피처는 문화적 요소를 추가한 것이 문화적 비평가들을 달래기 위한 정치적 조치였을 뿐, 과학적 근거나 동기는 부족했다고 본다. 스피처는 또한 새롭게 추가된 문화 관련 진단이 실제 임상 현장에서는 거의 사용되지 않으며, 표준 진단은 문화와 관계없이 적용된다고 주장한다. 일반적으로 주류 정신의학계에서는 진단 범주 자체가 타당하다면, 문화 간 요인은 부차적이거나 특정 증상 표현에만 영향을 미치는 것으로 간주하는 경향이 있다.[142]

역사적으로 DSM은 종교와 관련된 문제를 다루는 것을 피해왔으나, DSM-5에서는 이러한 태도가 다소 완화되었다.[145]

5. 7. 의학화 및 이해 상충

1994년에 출판된 DSM-IV는 2013년 DSM-5가 나오기 전까지 수년간 광범위한 분석과 비평의 대상이 되었다. DSM-IV의 진단 범주 구조와 그 수가 실질적으로 확장된 것은 인간 본성에 대한 의학화가 증가했음을 보여주는 사례로 지적된다. 이러한 현상은 정신과 의사들과 제약 회사의 질병 판매 전략에 기인했을 가능성이 높으며, 특히 제약 회사의 영향력은 지난 수십 년간 극적으로 커졌다.[146] 2005년, 당시 미국정신의학회(APA) 회장이었던 스티븐 샤프스타인은 정신과 의사들이 기존의 "생물-심리-사회 모델"을 사실상 "생물-생물-생물 모델"로 변질되도록 방치했다고 비판했다.[147]

DSM-IV의 정신 질환 분류 기준을 만들고 정의하는 데 참여한 저자들 중 약 절반이 1989년부터 2004년까지 제약 산업과 재정적 관계를 맺고 있었다는 사실이 드러나면서, 직접적인 이해 상충의 가능성이 제기되었다. 특히 정신분열증이나 기분 장애와 같이 약물 치료가 주요 치료법으로 간주되는 진단 분야에서는, 관련 위원회 구성원 전원(100%)이 제약 산업과 재정적 관계를 맺고 있었던 것으로 나타났다.[146]

정신과 의사 윌리엄 글래서는 DSM-IV를 "가짜 진단 범주"라고 지칭하며, "정신과 의사들이 돈을 벌 수 있도록 돕기 위해 개발된 것"이라고 주장하며 강하게 비판했다.[148] 2012년 ''뉴욕 타임스''는 당시 18년째 사용되던 DSM-IV의 저작권을 통해 미국정신의학회(APA)가 1억달러 이상을 벌어들였다고 날카롭게 지적했다.[149]

그러나 진단 수가 DSM-I의 106개에서 DSM-IV-TR의 365개로 200% 이상 증가한 것에 대해, 지머만과 스피처와 같은 일부 정신과 의사들은 이것이 질병의 다양한 형태를 더 구체적으로 명시함으로써 유사한 증상을 가진 환자들을 더 잘 분류할 수 있게 되었다고 주장하기도 했다.[8]

5. 8. 낙인

진단 및 통계 편람(DSM)의 주된 역할은 증상을 바탕으로 사람들의 경험을 특정 진단으로 분류하는 것이다. 그러나 진단을 하나의 꼬리표(라벨)로 사용하는 것에 대해서는 의견이 갈린다. 어떤 사람들은 자신의 상태가 명명되고 인정받았다는 사실에서 안도감을 느끼기도 하며, 이는 많은 이들이 자가 진단을 시도하는 계기가 되기도 한다.[150] 반면, 다른 이들은 진단의 정확성에 의문을 품거나, 사회적 낙인과 차별을 유발하는 꼬리표를 받았다고 느끼기도 한다. 이러한 차별적 대우를 설명하기 위해 '정신주의'(mentalism|멘탈리즘eng)나 '새니즘'(sanism|새니즘eng)과 같은 용어가 사용되기도 한다.[151]

진단은 개인에게 내면화되어 자기 정체성에 영향을 미칠 수 있다. 일부 정신 치료 전문가들은 이러한 내면화가 오히려 치유 과정을 방해하고 증상을 악화시킬 수 있다고 지적한다.[152] 정신과 생존자 운동 (넓게는 소비자/생존자/전 환자 운동)에 참여하는 일부 사람들은 특정 진단이나 그 진단이 함축하는 의미, 혹은 DSM 시스템 자체에 대해 적극적으로 반대 운동을 펼치기도 한다.[153][154] 또한, DSM에서 사용하는 정의와 용어들이 회복 모델과 잘 맞지 않는 경우가 많다는 비판도 있다. 이러한 내용은 때때로 과도한 정신 병리화(예: 여러 진단을 동시에 내리는 '공존 질환')나 상태가 만성적이라는 잘못된 인식을 심어줄 수 있다.[154]

5. 9. DSM-5 비판

정신과 의사 앨런 프랜시스는 DSM-5 개정안에 대해 비판적인 입장을 보였다. 그는 2012년 ''뉴욕 타임스'' 기고문을 통해, 만약 미국 정신의학회(APA)가 DSM-5를 수정 없이 발행한다면 "정상적인 것을 의학화하고 불필요하고 해로운 약물 처방의 과잉을 초래할 것"이라고 경고했다.[155]

같은 해 12월, 프랜시스는 ''Psychology Today'' 블로그 게시물에서 "DSM-5의 가장 잠재적으로 해로운 변화 10가지"를 지적했다.[156]

  • 파괴적 기분조절 부전: 일반적인 분노 발작을 정신질환으로 진단할 수 있다.
  • 주요 우울 장애: 정상적인 슬픔까지 우울증의 범위에 포함시킬 수 있다.
  • 경미한 신경인지 장애: 노년기의 정상적인 건망증을 질병으로 진단할 수 있다.
  • 성인 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD): 진단 남발로 정신과 자극제 처방을 부추길 수 있다.
  • 폭식 장애: 단순히 과식하는 행동까지 장애로 진단할 수 있다.
  • 자폐증: 진단 기준을 너무 구체화하여 오히려 진단율이 감소하고, 필요한 학교 서비스가 중단될 수 있다.
  • 약물 남용 진단 기준 완화: 처음 약물을 사용하는 사람들을 중독자와 동일하게 취급할 위험이 있다.
  • 행동 중독: "우리가 많이 하고 싶은 모든 것"을 정신 장애로 만들 수 있다.
  • 범불안 장애: 일상적인 걱정까지 불안 장애의 범위에 포함시킬 수 있다.
  • 외상 후 스트레스 장애(PTSD): 법의학적 환경에서 이미 문제가 되는 PTSD 오진을 더욱 악화시킬 수 있다.[156]


또한 프랜시스는 토머스 사스를 포함한 25명의 정신과 의사 및 연구자들과 함께 정신과 진단에서 가장 중요한 6가지 질문에 대한 논쟁을 제기했다.[157]

  • 정신과 진단은 이론적 구성 개념에 가까운가, 아니면 실제 질병에 가까운가?
  • 진단 기준에 대한 합의는 어떻게 도출해야 하는가?
  • DSM-5는 진단 기준 설정에 있어 신중한 접근 방식을 취해야 하는가, 아니면 보수적인 접근 방식을 취해야 하는가?
  • 진단 기준 설정 시 과학적 고려 사항 외에 실용적인 고려 사항은 어떤 역할을 해야 하는가?
  • 임상의 또는 연구자는 DSM을 어떻게 사용해야 하는가?
  • 현재의 DSM 시스템을 대체할 완전히 다른 진단 시스템이 필요한가?


2011년에는 심리학자 브렌트 로빈스가 인간주의 심리학회를 위한 전국 서한 작성을 주도하며 DSM 개정에 대한 공개 토론을 촉구했다. 이 서한에는 15,000명 이상의 개인과 정신 건강 전문가들이 지지 서명을 했으며, 다른 13개의 APA 부서도 청원을 지지했다.[2][158] 로빈스는 DSM-5의 새로운 지침에 따라 슬픔에 대한 특정 반응과 같은 정상적인 인간의 경험이 병적인 장애로 잘못 분류될 수 있다고 우려를 표했다.[159]

6. DSM 라이브러리

APA는 DSM을 보완하여 "DSM 라이브러리"를 구성하는 지원 자료들을 제공한다.[96] 2022년 기준으로 라이브러리의 다른 책들은 다음과 같다.[96]


  • "DSM-5 감별 진단 핸드북"
  • "DSM-5 임상 사례"
  • "DSM-5 문화적 공식 인터뷰 핸드북"
  • "DSM-5 진단 기준 상담 가이드"

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